2023년 본인부담상한제사후환급금과 소득금액증명 알아보기

본인 부담 상한제가 무엇인지, 상한액 변화와 분위별 부담 상한액, 실손청구와의 관계, 환급 방식 및 신청 절차, 그리고 산정특례제도에 대한 내용을 순차적 내용입니다. 소득금액증명원에 나온 소득을 기준으로 하고 있어서 2023년 기준 소득의 7.09%를 건강보험료로 부과하고 있으니 월소득 350만원 정도됩니다. 나의 소득기준과 소득수준은 소득금액증명원에서 나온 소득 기준을 하고 있습니다 나의 소득 기준  하위/상위를 알아보겠습니다

 

[소득금액증명원]

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[목차]
건강보험 본인부담 상한제란?
상한액 변화와 분위별 부담 상한액
실손청구와 본인부담 상한제
환급 방식과 신청 절차
본인 부담 상한제 산정특례제도 소개

 

상한제사후한급금

 

2. 건강보험 본인부담 상한제란?

건강보험 본인부담 상한제는 의료비를 지출할 때 경제적 부담을 줄이기 위해 도입된 제도입니다. 연간 정해진 금액 이상의 의료비를 지출하면 초과된 금액을 공단에서 돌려주는 제도로, 간단히 말해 일정 금액 이상을 쓰게 되면 초과분을 돌려받는 것입니다.

3. 상한액 변화와 분위별 부담 상한액

소득에 따라 본인 부담 상한액이 달라지며, 2023년 기준으로 상한액이 변경되었습니다. 예를 들어, 1분위는 87만원, 6-7분위는 303만원, 10분위는 780만원입니다. 소득이 높을수록 상한액도 높아지게 조정되었습니다.

 

◆ 본인부담 상한액 기준

제가 아시는 분은 한해 보험료 합산 금액이 300만원 정도 되더라구요 한 달 평균을 내면 25만원이 되는 거고 그럼이 10분위에 해당하게 되는 거죠 그럼 본인 부담 상한액은 780만원이 되겠네요 울어야 할지 웃어야 할지

 

근데 그럼 모든 병원비가 다 적용되는 건가요 ? 아니요 !  여기서 주의하실게 병원비라고 해서 다 적용이 되는게 아닙니다 병원비 중에서 건강보험 적용이 되는 급여 치료비에 대해서 적용이 되는 거고 건강보험 적용이 안 되는이 비급여 검사나 치료 진료비 전액을 본인이 부담해야 되는 전액 본인부담금과 급여긴 하나 본인 부담률이 높은이 선별 급여 그리고 상급병실료 차액과 이삼인실 병실로 추나요법 임플란트의 본인부담금은 다 제외되게 됩니다 그리고 23년도부터는 경증 질환 환자가 상급 종합병원에 외래진료를 본 것도 상한액 산정에서 제외되게 되었습니다.

 

◆ 소득을 나누는 1~7구간 기준은 건강보험료로 구분하고 있죠.

소득분위	지역가입자 건강보험료	직장가입자 건강보험료
1분위	11,220원 이하	51,100원 초과
2~3분위	11,200원 초과 ~ 22,170원	이하 51,100원 초과 ~ 70,000원 이하
4~5분위	22,170원 초과 ~ 61,490원	이하 70,000원 초과 ~ 94,480원 이하
6~7분위	61,490원 초과 ~ 122,360원 이하	94,480원 초과 ~ 134,490원 이하
8분위	122,360원 초과 ~ 169,610원 이하	136,490원 초과 ~ 172,480원 이하
9분위	169,610원 초과 ~ 246,970원 이하	172,480원 초과 ~ 235,970원 이하
10분위	246,970원 초과	235,970원 초과

지역가입자와 직장가입자이 보험료 기준

 

4. 실손청구와 본인부담 상한제

실손청구는 건강보험으로 지원되는 급여치료비에 적용되는 제도입니다. 그러나 비급여 검사나 치료 진료비, 본인부담률이 높은 치료비, 상급병실료 차액 등은 본인 부담 상한제가 적용되지 않아 개인이 부담해야 합니다.

5. 환급 방식과 신청 절차

환급은 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다. 

● 사전급여는 

동일 병원에서 연간 본인 부담금이 상한액 이상일 때 초과분을 병원에서 공단으로 청구하는 방식입니다.

최고상한액(2023년 기준 780만원) 초과시 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구합니다(당해연도 지급)

 

● 사후환급은 

본인이 병원비를 우선 내고 초과분에 대한 환급을 신청하는 방식입니다. 신청은 우편, 온라인, 팩스, 전화 등으로 가능합니다.

• 보험료 결정 전: 개인별 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(2023년 기준 780만원) 초과 시 매월 초과금액을 계산하여 지급
• 보험료 결정 후: 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산, 초과 금액 지급(다음 해 8월경)

* 상한액기준보험료(개인별 연평균보험료) : 지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료(다음연도 4월에 정산된 확정보험료) 기준

 

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6. 본인 부담 상한제 산정특례제도 소개

본인 부담 상한제 외에도 공단에서 운영하는 산정특례제도도 있습니다. 이 제도는 특정 질환 환자에게 급여비 중 상한액 초과분을 환급해주는 제도로, 연간 보험료 합산액이 일정 금액 이상일 때 적용됩니다.

 

①본인부담금' 중 명시된 제외 항목을 뺀 나머지 금액이 본인부담상한제 대상입니다.

실비보험에 가입하면 ①, ③, ④, ⑤에서 발생한 병원비의 80%~90%를 보험금으로 받을 수 있습니다.
다만, 본인부담상한제에 적용되는 경우 보험금을 중복해서 받지는 못합니다.

 

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건강보험료 환급금 조회, 신청, 지급 소요시간에 대한 총정리

 

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